姓名

学号

性别

学院

专业

年级

班级

层次

申报分值

申

报

理

由

                                     申报人：                       

                                                年   月   日

适用实施办法 条款

学院审核意见

辅导员：学院：盖章：

                                     年  月  日

学工部意见

                                    盖章：

                                      年  月  日

备注